ประกันปฏิเสธจ่ายค่าสินไหม ทำอย่างไร 2026 — ร้องเรียน คปภ.
สรุปสั้น: เมื่อบริษัทประกันปฏิเสธจ่ายค่าสินไหมทดแทน ผู้เอาประกันไม่ต้องยอมรับคำปฏิเสธนั้นทันที ขั้นแรกคือขอหนังสือแจ้งเหตุผลการปฏิเสธเป็นลายลักษณ์อักษรจากบริษัท ถ้าเห็นว่าไม่เป็นธรรมสามารถร้องเรียนไปที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)ซึ่งมีกลไกไกล่เกลี่ยข้อพิพาทประกันภัยโดยเฉพาะ ก่อนต้องไปถึงขั้นฟ้องศาล จุดที่ผู้เอาประกันมักเสียเปรียบคือไม่รู้ว่ามีช่องทางร้องเรียนนี้และปล่อยให้เรื่องเงียบไป บทความนี้สรุปภาพรวมปี 2026
การถูกบริษัทประกันปฏิเสธจ่ายค่าสินไหมเป็นสถานการณ์ที่สร้างความหงุดหงิดมาก โดยเฉพาะเมื่อผู้เอาประกันเชื่อว่าตนทำตามเงื่อนไขกรมธรรม์ทุกอย่างแล้ว ความจริงคือการปฏิเสธของบริษัทประกันไม่ใช่คำตัดสินสุดท้าย ยังมีช่องทางโต้แย้งอีกหลายชั้นก่อนต้องขึ้นศาล
เหตุผลที่บริษัทประกันมักอ้างปฏิเสธจ่าย
เหตุผลที่พบบ่อยที่สุดคือแถลงข้อความเท็จหรือปกปิดข้อเท็จจริงตอนสมัครทำประกัน เช่น ไม่แจ้งโรคประจำตัว, เหตุที่อยู่นอกความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ หรือเอกสารหลักฐานไม่ครบตามที่กำหนด ผู้เอาประกันควรขอให้บริษัทระบุเหตุผลการปฏิเสธเป็นลายลักษณ์อักษรอย่างชัดเจน อ้างอิงข้อกรมธรรม์ข้อใดข้อหนึ่งโดยเฉพาะ ไม่ใช่แค่คำปฏิเสธกว้างๆ เพราะเอกสารนี้จะเป็นหลักฐานสำคัญในการโต้แย้งขั้นต่อไป
อุทธรณ์ตรงกับบริษัทก่อน
ก่อนไปร้องเรียนหน่วยงานภายนอก ควรยื่นอุทธรณ์เป็นลายลักษณ์อักษรตรงกับฝ่ายสินไหมของบริษัทประกันก่อน โดยแนบหลักฐานเพิ่มเติมที่โต้แย้งเหตุผลการปฏิเสธ เช่น ใบรับรองแพทย์ที่ชี้แจงว่าอาการไม่เกี่ยวข้องกับที่ถูกกล่าวหาว่าปกปิด หรือหลักฐานว่าเหตุการณ์เข้าเงื่อนไขความคุ้มครองจริง หลายกรณีบริษัททบทวนคำตัดสินเมื่อได้รับหลักฐานเพิ่มที่ชัดเจนขึ้น
ร้องเรียน คปภ. เมื่อคุยตรงไม่เป็นผล
หากอุทธรณ์ตรงกับบริษัทแล้วไม่เป็นผล ผู้เอาประกันมีสิทธิร้องเรียนไปที่สำนักงาน คปภ.ซึ่งเป็นหน่วยงานกำกับดูแลธุรกิจประกันภัยโดยตรง ร้องเรียนได้ทั้งที่สำนักงานใหญ่ สำนักงาน คปภ. ประจำจังหวัด หรือสายด่วน คปภ. 1186 คปภ. มีศูนย์ไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านประกันภัยที่ช่วยเจรจาไกล่เกลี่ยระหว่างผู้เอาประกันกับบริษัทโดยไม่มีค่าใช้จ่าย ซึ่งจบข้อพิพาทได้เร็วกว่าการฟ้องศาลมาก และหากไกล่เกลี่ยไม่สำเร็จก็ยังฟ้องศาลได้ในภายหลัง
เมื่อไรควรฟ้องศาลโดยตรง
ถ้าจำนวนเงินค่าสินไหมสูงและกระบวนการไกล่เกลี่ยของ คปภ. ไม่สำเร็จ ผู้เอาประกันมีสิทธิฟ้องศาลแขวงด้วยตนเองได้หากทุนทรัพย์ไม่เกิน 300,000 บาท หรือฟ้องศาลแพ่งทั่วไปหากสูงกว่านั้น ควรเก็บเอกสารทุกขั้นตอนไว้ให้ครบ ทั้งกรมธรรม์ หนังสือปฏิเสธของบริษัท และบันทึกการไกล่เกลี่ยจาก คปภ. เพราะจะเป็นหลักฐานสำคัญที่แสดงว่าได้พยายามแก้ไขปัญหาตามขั้นตอนก่อนฟ้องแล้ว
| ขั้นตอน | ทำอะไร | ค่าใช้จ่าย |
|---|---|---|
| 1. ขอเหตุผลเป็นลายลักษณ์อักษร | ให้บริษัทระบุข้อกรมธรรม์ที่อ้างปฏิเสธ | ไม่มี |
| 2. อุทธรณ์กับบริษัท | ยื่นหลักฐานเพิ่มเติมโต้แย้ง | ไม่มี |
| 3. ร้องเรียน คปภ. | ขอไกล่เกลี่ยผ่านศูนย์ไกล่เกลี่ยข้อพิพาท | ไม่มี |
| 4. ฟ้องศาล | ทางเลือกสุดท้ายถ้าไกล่เกลี่ยไม่สำเร็จ | ค่าธรรมเนียมศาล |
คำถามที่พบบ่อย (FAQ)
ร้องเรียน คปภ. ต้องเสียค่าใช้จ่ายไหม
ไม่เสียค่าใช้จ่าย การร้องเรียนและไกล่เกลี่ยผ่าน คปภ. เป็นบริการที่ไม่มีค่าธรรมเนียมสำหรับผู้เอาประกัน
บริษัทประกันอ้างว่าปกปิดโรคประจำตัวแต่เราไม่รู้ว่าตัวเองเป็นจะสู้อย่างไร
ต้องพิสูจน์ว่าไม่รู้และไม่มีเหตุอันควรรู้จริง เช่น ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อน ควรขอประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลมาสนับสนุน
ไกล่เกลี่ยที่ คปภ. ไม่สำเร็จแล้วฟ้องศาลยากขึ้นไหม
ไม่ยากขึ้น การไกล่เกลี่ยที่ไม่สำเร็จไม่มีผลเสียต่อสิทธิฟ้องศาล และหลักฐานที่รวบรวมระหว่างไกล่เกลี่ยยังใช้ประกอบคดีได้
ต้องร้องเรียน คปภ. ภายในกี่วันหลังถูกปฏิเสธ
ไม่มีกำหนดตายตัวสำหรับการร้องเรียน แต่ควรรีบดำเนินการเพราะอายุความฟ้องคดีตามกรมธรรม์ยังคงเดินอยู่ระหว่างนั้น
ประกันภาคบังคับ (พ.ร.บ.) กับประกันภาคสมัครใจ ร้องเรียนช่องทางเดียวกันไหม
ใช้ช่องทาง คปภ. เดียวกันได้ทั้งสองประเภท เพราะ คปภ. กำกับดูแลธุรกิจประกันภัยทุกประเภทในประเทศไทย
ข้อจำกัดความรับผิดชอบ
บทความนี้ให้ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับขั้นตอนโต้แย้งการปฏิเสธจ่ายค่าสินไหม ไม่ใช่คำปรึกษากฎหมายเฉพาะกรณี เงื่อนไขกรมธรรม์แต่ละฉบับแตกต่างกัน โปรดตรวจสอบกรมธรรม์ของตนเองและปรึกษาทนายความไทยผู้มีใบอนุญาตหากมูลค่าสูง